::  O društvu ::  Obvestila ::  Mediji
 
 
 
ESID 2016

Odgovori na pogosta vprašanja staršev in otrok

Odgovori na vprašanja staršev in otrok, avgust 2015

Pred časom sem gledala polnočni klub, kjer je bila tema revma. Gost je bil tudi zdravnik revmatolog iz UKC LJ. Se mi zdi, da je omenil, da lahko biološka zdravila povečajo tveganje za nastanek raka na materničnem vratu. Glede na to, da je cepljenje deklic proti HPV, ki ta rak povzroča v nacionalnem programu, me zanima ali se to cepljenje posebej priporoča pri dekletih, ki prejemajo biološka zdravila?

Odgovor Cepivo proti okužbi s humanim papiloma virusom- HPV je mrtvo, inaktivirano cepivo in se svetuje tudi pri bolnicah na imunosupresivni terapiji, ne glede na terapijo, ki jo prejemajo. Dejansko so deklice, ki imajo avtoimunske bolezni in prejemajo imunomodulatrono terapijo za okužbo s HPV virusom še bolj ogrožene. Varnost in učinkovitost cepiva je bila do sedaj dokazana v nekaj manjših raziskavah, ki so skupno vključevale približno 100 bolnic. Cepljenje je varno in tudi učinkovito, ni pa še znano, kakšen je dolgoročen odziv na cepljenje in če je zaščita po več letih po cepljenju takšna kot pri zdravih deklicah. Na kratko- cepljenje svetujemo. Nataša Toplak

Koliko časa se zdravilo (Enbrel) jemlje,preden se stroka odloči, da se prekine,saj so v našem primeru rezultati zelo dobri?

Odgovor: Zaenkrat še ni točnih podatkov, kdaj bi bilo priporočljivo prekiniti jemanje biološke terapije. Različni centri uporabljajo različne sheme. Večinoma se odločajo za postopno ukinjanje zdravila tako, da se najprej daljša čas med posameznimi odmerki. Takšen način postopnega ukinjanja terapije uporabljamo tudi v našem centru. Vsekakor ni priporočljivo pričeti z ukinjanjem terapije dokler bolezen ni v remisiji (vsaj 6 mesecev popolnoma umirjene bolezni brez znakov vnetja sklepov in z normalnimi izvidi laboratorijskih preiskav). Ker je znano, da se v času 3. let po ukinitvi biološke terapije bolezen ponovi pri 50-70% otrok, se za popolno ukinitev biološkega zdravila zaenkrat pri nas odločimo, če je bolezen v remisiji ob jemanju zdravil vsaj 1-2 leti. Seveda pa je časovna komponenta ukinjanja terapije odvisna tudi od poteka bolezni, zato se za ukinjanje terapije odločamo individualno, prilagojeno posameznemu bolniku.

Kaj storiti v primeru ko prekinemo zdravljenje z biološkim zdravilom, pride do ponovnega zagona bolezni Enbrel pa ne bi več prijel?

Odgovor: Za zdravljenje JIA so registrirana še druga zdravila. Adalimumab (Humira) delujejo podobno kot etanercept (Enbrel) in torej zavira delovanje faktorja tumorske nekroze (TNF). V primeru, da etanercept (Enbrel) ne bi deloval, lahko predpišemo drugo zdravilo, ki deluje podobno. Na voljo pa imamo tudi biološka zdravila, ki delujejo tako, da zavrejo delovanje drugih vnetnih citokinov (interlevkina- IL 6 ali 1), ali pa zavirajo komunikacijo med celicami (kostimulacijo). Lahko se odločimo tudi za predpis takšnega zdravila. 

Kakšen je vpliv dolgotrajnega jemanja Metojecta ali bioloških zdravil na plodnost?

Odgovor: Ni podatkov, da bi ta zdravila zmanjševala plodnost. Jemanje teh zdravil v nosečnosti pa se v glavnem odsvetuje. Predvsem metotreksat lahko povzroča okvare ploda pri nosečnici.

Vpliv zdravil na potek pubertete?

Odgovor: Ni podatkov, da bi ta zdravila imela neugoden vpliv na pubertetni razvoj. Negativen vpliv na razvoj, rast in dozorevanje ima aktivna bolezen, vnetje sklepov. Če z zdravili uspemo umiriti bolezen, rast in razvoj v veliki večini primerov potekata normalno.

Kaj če se ne najde ustreznega učinkovitega biološkega zdravila?

Odgovor: Terapijo z biološkimi zdravili v veliki večini primerov kombiniramo še z drugimi imunomodulatornimi zdravili (metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, takrolimus, ciklosporin, mikofenolat mofetil). Uporabimo lahko tudi znotrajsklepne injekcije steroidov, v začetni fazi zdravljenja pa v težjih primerih predpišemo tudi sistemske kortikosteroide, ki jih bolnik lahko jemlje preko ust ali pa dobiva v žilo. Če biološko zdravilo samo ni učinkovito lahko poskusimo s kombinacijo zdravil, nikoli pa ne kombiniramo dveh bioloških zdravil hkrati. Če bolezen traja dalj časa in je zamik do diagnoze več mesecev ali celo let, se lahko zgodi, da je do popolne umiritve bolezni potreben daljši časovni interval in več različnih kombinacij zdravil.

Terapija z biološkim zdravilom očitno ne prepreči ponovitve zagona? Po polletnem premoru jemanja Medrola, vendar ob istem nadaljevanju terapije z Remicade, se je zagon ponovil. V čem je korist terapije z biološkimi zdravili? Kako se meri učinkovitost? 

Odgovor: Na zagon bolezni vpliva veliko dejavnikov. Kljub terapiji, ki jo bolnik prejema, je seveda možno da pride do zagona bolezni. Zagon lahko sproži okužba, poškodba, psihični stres in druge spremembe v okolju. Možno je tudi, da pride do zagona, ker je odmerek zdravila prenizek. Ko otrok raste in pridobiva na teži običajno ne višamo odmerka zdravila, če je bolezen umirjena. Če ostaja odmerek zdravila z leti enak, kljub temu, da otrok raste in pridobiva na teži, se relativni odmerek zdravila na otrokovo težo postopno zmanjšuje. Če pride do zagona bolezni je včasih potrebno le preveriti, če je odmerek zdravila pravi in ga prilagoditi na telesno težo otroka.

Korist terapije z biološkimi zdravili je, da zavirajo molekule, ki povzročajo vnetje. Zato jim rečemo tarčna zdravila. Ob tem imajo zelo dober varnostni profil, kar pomeni da so neželeni učinki redki. Učinkovitost terapije z biološkimi zdravili se kaže v umiritvi bolezni- vnetje sklepov se umiri, laboratorijski izvidi se normalizirajo. Otrok lahko funkcionira povsem normalno in ni oviran v gibanju.

Ko otrok preide iz pediatrične oskrbe (ne vem še točno kdaj to je) ali smo starši lahko mirni glede upravičenosti do terapije, ali pademo v drugo kolesje? 

Odgovor: Po dopolnjenem 18. letu starosti otroka predamo za nadaljnje vodenje pri revmatologu internistu (revmatolog, ki zdravi odrasle bolnike). Postopek predaje je proces in ne enkratno dejanje. Dokler naš bolnik ne opravi prvega pregleda pri revmatologu internistu je voden še v naši ambulanti. Po prvem pregledu pri revmatologu internistu otrok opravi še en pregled v naši ambulanti, kjer se pogovorimo o pregledu pri revmatologu internistu in predvidoma zaključimo obravnavo pri nas. Tudi po predaji so bolniki v Sloveniji zdravljeni v skladu z mednarodno sprejetimi smernicami.

Prehod k drugemu zdravniku po večletnem vodenju pri nas ni enostaven in predstavlja stres za bolnika in njegove starše, pa tudi za zdravstveni tim, ki je otroka obravnaval do predaje.

Ali so že znani kakšni stranski učinki po dolotrajnejšem prejemanju bioloških zdravil. Mislim na več let.

Odgovor: Največ podatkov o neželenih učinkih terapije je iz nemškega registra JIA bolnikov, zdravljenih z biološkimi zdravili. V letu 2013 je ta register vseboval podatke o 700 otrocih od katerih je večina prejemala etnercept (Enbrel) in so jih sledili več kot 5 let. Tveganje za maligne bolezni, težke okužbe in imunsko posredovane bolezni je bilo nizko in se z leti terapije ni večalo. Trenutno poteka v več evropskih pediatričnih revmatoloških centrih mednarodna raziskava »Pharmachild«, v kateri spremljamo dolgoročno varnost bioloških zdravil pri zdravljenju otrok z JIA.

Kako se določi koliko časa bo otrok dobival terapijo?

Odgovor: Čas jemanja terapije je odvisen od poteka bolezni, podtipa JIA, zapletov bolezni, ki so se morda že pojavili (gibalna oviranost, zastoj rasti, hujšanje, razjede na kosteh) in od tega kako hitro uspemo doseči popolno umiritev bolezni.

Vprašanje otroka: zakaj jih sploh imam, če moram še vedno jemati tudi vsa ostala zdravila (medrol in methotrexat)

Odgovor: Biološka zdravila so bolj učinkovita v kombinaciji z drugimi zdravili, kot pa če se jemljejo samo biološka zdravila. Dokler ne dosežemo popolne umiritve bolezni jih uporabljamo tudi v kombinaciji s sistemskim kortikosteroidom kot npr. metilprednizolon (Medrol), ki ga postopoma ukinemo, še naprej pa svetujemo jemanje metotreksata, ki pomaga na ta način, da preprečuje nastanek protiteles proti biološkemu zdravilu. Ta protitelesa bi lahko zmanjšala učinkovitost biološkega zdravila. Ko je bolezen v remisiji že dalj časa, pa postopno ukinemo tudi metotreksat.

Ali se učinkovitost biološkega zdravila zmanjša ob občasnem pitju alkohola? Vpliv?

Odgovor: Zaenkrat o tem ni podatkov. Po vsej verjetnosti občasno uživanje manjših količin alkoholnih pijač nima vpliva na delovanje biološkega zdravila.

Ali se že ve odgovor na to, zakaj določeno biološko zdravilo pač preneha delovati, kljub temu, da otrok ni razvil protiteles proti temu zdravilu?

Odgovor: Razlogi, da določeno zdravilo ne deluje več, so lahko različni. Lahko, da je bilo potrebno zdravilo zaradi npr. okužb večkrat prekinjati ali pa, da je odmerek prenizek. Možno je, da je bilo zdravilo vzeto ali dano na nepravilen način, ali pa ga otrok ni dobival v takšnih časovnih razmikih in odmerku, kot je bilo predpisano. Možno je tudi, da zdravilo preneha delovati, ker pride v organizmu do spremembe imunskega mehanizma, ki spodbuja vnetje. Tvorba blokirajočih protiteles ni edini mehanizem s katerim telo lahko prepreči delovanje zdravila. Imunski sistem je zelo zapleten sistem z več obvodi, drugi mehanizmi blokade pa so zaenkrat še slabše poznani.

Ali je kdo od pacientov na bioloških zdravilih že več kot pet let in kakšno je njegovo stanje?

Odgovor: Biološka zdravila so zelo učinkovita za umiritev bolezni, ko jih bolnik preneha jemati pa se v obdobju 3. let pri 50-70% bolnikov pojavi ponoven zagon bolezni. Pri bolnikih s trdovratno obliko bolezni je potrebno nadaljevati z biološko terapijo dolgotrajno, tudi 5 let ali več. Po naših izkušnjah nihče izmed bolnikov z dolgotrajno terapijo ni imel težjih neželenih učinkov, pri večini bolnikov smo dolgoročno dosegli umiritev bolezni. 

Ali jemanje biološkega zdravila vpliva na zanositev in plod in ali je potrebno pred zanositvijo prenehati jemati biološko zdravilo? Ali biološko zdravilo lahko jemlje doječa mati?

Odgovor: Pred zanositvijo in v nosečnosti se biološka zdravila odsvetujejo čeprav ni podatkov, da bi povzročala okvare ploda. Doječa mati pa lahko biološka zdravila prejema, ker so koncentracije zdravila v materinem mleku zelo nizke.

Ali imate primer, kjer je otrok, recimo po nekaj letih na bioloških zdravilih, vsaj 3-5 let (ali dlje) v remisiji? Kakšen je % takih v svetu, je kaka raziskava na to temo?

Odgovor: Da, tudi v našem centru so spremljani otroci, pri katerih je bila biološka terapija uspešno prekinjena in ni prišlo do ponovnega zagona bolezni. Po podatkih iz tujih centrov pride po ukinitvi terapije po treh letih do ponovnega zagona bolezni pri 50-70% bolnikov.

Glede zdravljenja revmatoidnega artritisa pri otrocih:  Genetske preiskave in uporaba farmakogenetike pri izbiri zdravil sedaj in v prihodnjosti? Mislim, da je potekala potekala genetska raziskava glede učinkovitosti ali varnosti Methotrexata tudi pri zdravljenju juvenilnega artritisa. Glede ugotavljanja presnove zdravil se lahko naredi test ( bris v ustih ) in se na osnovi tega določuje potrebno višino odmerka. Kako je s tem? Bi to koristilo našim otrokom?

Odgovor: Farmakogenetika bo v prihodnosti imela prav gotovo vpliv na izbiro pravilne terapije za posameznika, zaenkrat pa se v klinični praksi še ne uporablja. Merjenje koncentracije zdravila v organizmu se rutinsko ne izvaja, lahko pa merimo koncentracijo ciklosporina, takrolimusa, infliksimaba, adalimumaba in etanercepta. Koncentracije ciklosporina in takrolimusa spremljamo predvsem zaradi neželenih učinkov, koncentracijo infliksimaba, adalimumaba in etanercepta pa določamo takrat, ko nas zanima, če je poslabšanje bolezni povezano s prenizko koncentracijo zdravila v krvi.

Odgovore sta pripravila dr. Nataša Toplak in prof. dr. Tadej Avčin.


 

 
© 2012 Društvo za pomoč otrokom z imunskimi boleznimi. Vse pravice pridržane.

Stran poganjaEASYWEB